Maroc, terre rebelle au sida

Une petite maison anodine en plein centre de Casablanca. Ce sont les locaux de l’Association de lutte contre le sida (ALCS). Lundi soir, 19 heures, l’heure de la réunion d’information sur le sida avec les professionnels du sexe. L’ambiance est détendue, rigolarde même. L’animatrice est voilée. Elle est jeune, se montre très professionnelle.

Des dessins et des photos défilent sur un tableau. «Des réactions ?» demande l’animatrice. «Ah, il ne faut pas se fier aux apparences, lâche une toute jeune fille devant l’image qu’on lui présente, qui est celle d’un homme aux allures de cadre. C’est avec eux que l’on a le plus de problèmes», raconte-t-elle. Une autre : «Moi, si j’ai le choix, je choisis toujours le vieux client. A peine a-t-on eu le temps de lui mettre un préservatif que c’est fini.» Elles éclatent de rire, se donnent des conseils. Certaines sont si jeunes. Puis l’animatrice revient sur les règles d’hygiène, s’inquiète de cette mauvaise habitude qu’ont les prostituées de se nettoyer avec les doigts après un rapport sexuel. «Cela risque de vous provoquer des lacérations, insiste-t-elle. Tout est abordé. On essaye même les préservatifs sur une maquette. Ensuite, les filles vont voir un médecin et repartent par une porte dérobée, certaines avec des traitements contre la syphilis, toutes avec des préservatifs. La moitié sont voilées, la plupart ne savent ni lire ni écrire. «C’est vraiment cela notre travail : être là où il y a des risques», explique l’animatrice.

Deux jours plus tard, le matin, à la gare routière de Casablanca. Le lieu est glauque. Le camion de dépistage est installé depuis les toutes premières heures du jour. Autour de lui, des conducteurs d’autocars et leurs accompagnateurs, souvent de très jeunes garçons. «Ici, ça marche très bien. On fait plus de 60 tests antisida par demi-journée», explique le médecin de l’ALCS. Les hommes vont et viennent, on leur donne des préservatifs. Ils reçoivent un cahier d’instruction. «C’est un groupe à risque, poursuit le médecin. Ils sont souvent partis plusieurs jours. Dans le voyage, il y a des lieux où ils s’arrêtent, avec des filles qui les attendent. On a cinq camions comme celui-là dans le pays.»

Au Maroc, comme dans tout le Maghreb, l’épidémie de VIH reste faible. «En Algérie, à peine un millier de malades. L’épidémie de VIH n’est pas importante», nous expliquait un chef de service de maladies infectieuses d’Alger lors de la 5e conférence francophone VIH-sida, qui s’est tenue à Casablanca, fin mars. En Tunisie, même son de cloche. Au Maroc, selon le ministère de la Santé, on a enregistré 3 198 cas de sida depuis l’année 1986. Pour 2008, le nombre de séropositifs a été estimé à 22 300. C’est peu. Un taux de prévalence autour de 0,08% au sein de la population générale, trois fois moins qu’en France (environ 0,25%).

«La circoncision fait baisser les risques de transmission»

Il y a vingt ans, pourtant, on redoutait le pire. Nombreux étaient ceux qui imaginaient que le Maroc ne serait pas épargné. Comment expliquer ce faible taux de prévalence, alors que le tourisme sexuel, certes tabou, est bien présent ? «Restons prudents, tempère un responsable de l’Onusida. Rien n’est définitif, et en particulier ce qui se passe avec les usagers de drogues est inquiétant. On peut avancer quelques éléments qui expliquent cette faible prévalence.» La circoncision, d’abord : «Les pays d’Afrique du Nord sont des pays où les hommes sont très majoritairement circoncis. Or, on sait que la circoncision fait baisser de 60% les risques de transmission.» Second facteur : les sociétés d’Afrique du Nord sont très contrôlées, la place de la religion y est importante, et le multipartenariat peu developpé. Dans les années 90, certains religieux allaient même jusqu’à affirmer que les valeurs culturelles de la région apportaient «une sorte d’immunité face au VIH» !

L’essentiel, dans la lutte contre l’épidémie, c’est l’action des hommes ou des femmes. La fatalité a parfois bon dos. Au Maroc, tous les observateurs notent le rôle essentiel joué par le milieu associatif, et en particulier par l’Association de lutte contre le sida, fondée et dirigée par Hakima Himmich. Elle fait partie de ces quelques rares personnalités dont on peut dire qu’elles ont eu une influence directe sur l’évolution, et en l’occurrence sur la faible progression, du VIH au royaume du Maroc. Pourtant, Hakima Himmich s’en défend. Elle dit que «c’est avant tout une histoire collective». Ajoute : «Vous avez bien vu lors des réunions avec les travailleuses du sexe ou avec les camionneurs, nous sommes nombreux dans l’association.» Assurément, mais Hakima est la chef de bande. Une boule d’énergie que rien n’arrête. Et surtout pas les prophètes de l’immobilisme.

«En 1986, nous raconte-t-elle, je suis alors jeune médecin à Paris, et je suis effrayée par tout ce que je vois venir. En France, on panique, mais je vois la société civile qui réagit, avec la création de l’association Aides.» Interne des hôpitaux de Paris, elle est en première ligne, chez Willy Rozenbaum, qui allait être la personnalité centrale dans la découverte du virus. «Je me suis dit que si on ne faisait rien, cela allait exploser dans mon pays. Il fallait réagir, et le faire avec la société civile.» Deux ans plus tard, en 1988, alors qu’il y a moins de 20 cas officiels, elle crée l’ALCS, avec l’objectif d’être au plus près du terrain. Elle devient chef du service de maladies infectieuses de l’hôpital universitaire de Casablanca, le seul qui va suivre pendant des années les malades marocains du sida. Vingt-deux ans plus tard, Hakima est toujours là. En ces premiers jours de printemps, elle préside la conférence francophone sur le sida, qui se tient au Maroc. C’est un peu son heure de gloire. A plusieurs reprises, elle a eu droit à des standing ovations de la part des participants. Elle est devenue un symbole.

Hakima a aujourd’hui près de 60 ans. En 2000, nous l’avions suivie dans son service, où elle se démenait pour que les malades marocains aient droit aux traitements. Elle y est parvenue, et les malades sont soignés. Ce sont les tout premiers en Afrique, plus d’une centaine d’abord, puis tous. Gratuitement. Hakima Himmich nous expliquait sa recette : «Les trois femmes de ménage de mon service, c’est une association d’aide aux malades qui nous les finance. Le jardin ? C’est une entreprise privée qui l’entretient.» Une camionnette a été offerte par l’ambassade du Japon. La pièce qui servait de pharmacie apparaissait comme un condensé de la situation. Chaque étagère avec son origine : don de l’ambassade de France, don de l’association Aides-Alsace, don d’Act Up, etc.

Aujourd’hui, entre l’argent du Fonds mondial de lutte contre le sida, le soutien du GIP Esther (Groupe d’intérêt public Ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau), lancé par la France, et celui de l’Agence nationale de recherche sur le sida, tous les malades marocains sont pris en charge dans six centres dans le pays. Fin de l’histoire ? Le sida, une affaire réglée au royaume de Mohammed VI ?

«Faute de travail, les femmes se prostituent»

Pas si sûr… Des inquiétudes demeurent, en particulier dans le maintien d’une forte politique de prévention et de dépistage. «L’important, c’est d’arrêter les contaminations, répète Othman Mellouk, jeune dentiste et l’un des responsables de l’ALCS. Je ne dis pas que l’épidémie va exploser, mais nous avons des éléments de crainte. En particulier dans la région d’Agadir. C’est une grande région agricole, avec beaucoup de travailleurs saisonniers, des femmes surtout. Elles viennent travailler dans les fermes mais se prostituent aussi, faute de travail.»

L’autre source d’inquiétude porte sur les usagers de drogues. Au début, ils étaient concentrés dans le nord du pays, dans la région de Tanger. «Une population très pauvre, vivant souvent dans des conditions dramatiques. A Nador, on a des taux de prévalence qui peuvent monter jusqu’à 30%», raconte la professeure Himmich. Cette crainte sur les usagers de drogues concerne d’ailleurs tous les pays africains. Autre difficulté : la maladie reste peu «visible» dans la société et les médias : «Il n’y a quasiment pas de séropositifs, ni même de gays, qui acceptent de témoigner à visage découvert», constate Othman Mellouk.

Dans ses moments de lassitude, Hakima «rêve de passer la main». Mais tous le savent : elle est devenue indispensable. Alors Hakima reste. «Mon père était terriblement déçu que je ne sois pas un garçon. J’ai passé ma vie à lui montrer qu’il avait tort», ironise-t-elle. Au grand bénéfice de la lutte contre le VIH.

http://www.liberation.fr/societe/0101631105-maroc-terre-rebelle-au-sida

La situation des infections sexuellement transmissibles et du sida au Maroc

par les docteurs Laila Hessissen et L. Karboubi - CHU Ibn Sina Rabat - 10 février 2003

Les MST constituent un véritable problème de santé publique. D'après les estimation de L'OMS, les maladies sexuellement transmissibles (MST) sont responsables de 250 millions de nouvelles infections chaque année. L'éclosion de la pandémie su SIDA vient ampilifier la problématique des MST. Les MST par leur mode de transmission, touchent aussi bien l'homme que la femme, mais il s'avère à travers des données épidémiologiques et cliniques que les MST chez la femme revêtement les particularités suivantes :

Les MST se transmettent plus facilement à la femme qu'à l'homme, du fait de la vulnérabilité de l'appareil génital féminin sur la plan anatomique et physiologique.
Les MST chez la femme sont peu ou pas symptomatiques, elles ont tendance à se manifester à un stade tardif de complications.
Enfin, la transmission verticale des agents infectieux au cours de la grossesse et l'accouchement transfert les problèmes des MST de l'adulte au fœtus et au nouveau-né.
Problématique des IST et du VIH/SIDA

1. Définition et classification des IST
Les maladies sexuellement transmissibles (IST) constituent un groupe de maladies transmises principalement par contact sexuel entre deux partenaires dont d'un est infecté. L'être humain représente le seul réservoir connu pour les germes qui sont à l'origine de ces maladies.
Bien que toutes les IST peuvent être prévenues, un traitement curatif n'est pas disponible actuellement pour l'ensemble de ces infections. Ainsi, on classe ces maladies en IST curables et IST incurables (infections à étiologie virale comme le VIH, l'hépatite B et l'herpès). Les germes qui peuvent être transmis par voie sexuelle sont classés en cinq groupes : les bactéries, les virus, les protozoaires, les champignons et les ectoparasites.

2. Les IST : cause importante de morbidité et d'incapacité
Longtemps négligées, les IST ont connu un regain d'intérêt dans les dernières années suite à l'arrivée d'une nouvelle IST qui s'est rapidement disséminée jusqu'à atteindre l'ampleur d'une vraie pandémie : celle du VIH/SIDA.

Les IST sont fort répandues. L'OMS estimait en 1995 que plus de 300 millions de nouveaux cas de IST curables apparaissaient chaque année dans le monde. Deux régions semblent être les plus touchées : l'Asie du Sud-Est et l'Afrique Subsaharienne. Au Maroc, depuis l'instauration de la déclaration des IST, le nombre de ces de IST notifiés accuse une augmentation d'année en année : il est passé de 103 343 en 1992 à 212 240 en 1998.
Les femmes représentent la majorité des cas déclarés (70%). Compte tenu de l'importance de la sous notification, de la fréquence du recours aux soins dans le secteur privé et de la l'automédication (surtout chez l'homme), le Ministère de la Santé estime l'incidence des IST dans le pays à 600 000 nouveaux cas par an.
Les IST les plus couramment rencontrées en santé publique au Maroc se manifestent par des leucorrhées (pertes vaginales), des urétrites (écoulement urétral), ou des ulcérations génitales (dues à la syphilis, le chancre mou ou l'herpès) qui sont moins fréquentes.

3. Complications et séquelles des IST
Les complications et les séquelles des IST chez les femmes sont de deux ordres :

Gynécologiques suite à l'ascension des germes vers le haut appareil génital
Obstétricales avec des conséquences graves sur la grossesse et sur le nouveau né. La plupart des IST sont transmissibles de la mère au nouveau né pendant la grossesse et au cours de l'accouchement.
4. L'infection à VIH/SIDA :
Une nouvelle IST incurable et mortelle. Dés le début des années 80, une nouvelle IST incurable et mortelle (l'infection à VIH/SIDA) a été identifiée, elle s'est rapidement disséminée à travers le monde entier jusqu'à 80% des cas d'infection à VIH/SIDA. Le VIH gagne encore et toujours du terrain :

Partout dans le monde ;
Dans les communautés peu touchées jusqu'ici ;
Flambée dans certaines régions
Historique de l'épidémie du VIH/SIDA

1981 Premier cas de SIDA rapporté aux Etas-Unis ;
1982 Définition du cas de SIDA par le CDC d'Atlanta ;
1983 VIH-1 et VIH 2 isolés ;
1985 Test de diagnostic (Elisa) développé et commercialisé ;
1985-1990 Progression rapide en Afrique Subsaharienne, Amérique du Nord, Europe de l'Ouest, Amérique Latine, Australie.
Mise en place des programmes de contrôle du SIDA.
1990-1995 Progression rapide en Asie du Sud et du Sud Est et Europe Orientale
Incidence élevée en Afrique SubSaharienne.
Stabilisation en Amérique du Nord et en Europe de l'Ouest.
1995 Introduction de la tri thérapie
1998 Estimation de l'ampleur de la pandémie VIH/SIDA (Source : UNAIDS)
Personnes vivant avec les VIH/SIDA : 33,4 millions
Nouveaux cas d'infection en 1998 : 5,8 millions
Nombre cumulé de décès dus au SIDA : 13,5 millions (2,5 millions en 1998)
70% des cas mondiaux dans le continent Africain

Le SIDA est en hausse dans les pays pauvres :

95% des nouvelles infections dans les pays pauvres

1/10 a moins de 15 ans

plus de 10% de la population infectée dans 9 pays africains.
Le SIDA est en baisse dans les pays riches :

diminution de 80% des décès dus au SIDA (Europe)

Diminution de 50% des cas de SIDA
Au Maroc, le premier cas de SIDA a été diagnostiqué en 1986. jusqu'en fin octobre 1999, 673 cas cumulés de SIDA-maladie ont été déclarés. Progressive du nombre de cas.

le ratio M/F est de 2/1, les tranches d'âge les plus touchées entre 20 et 40 ans (68%)

la maladie est plus fréquentes chez l'homme célibataire (55%) et chez la femme mariée (35%)

Le mode de transmission prédominant est sexuel (75%) La transmission hétérosexuelle représente (66%)
Le tableau suivant montre l'évolution de l'infection selon le mode de transmission le statut et le sexe entre les périodes 1986/90 et 1996/90.

1986 1
1987 9
1988 14
1989 20
1990 26
1991 28
1992 30
1993 44
1994 77
1995 57
1996 66
1997 92
1998 93
1999
(au 31/10/99) 119

Période 1986-1990 1996-1999
Transmission Hétérosexuelle 20% 76%
Mariés 34% 43%

Sexe féminin 16% 38%

Toutes les Régions du pays sont touchées cependant, les régions suivantes émergent nettement :

Région Nb de cas cumulés %
Casablanca 137 20,5%
Sous Massa Daraa 132 19,5%

Marrakech Tensit 73 11%
Rabat Salé
Zemmour 50 7,5%
Tanger Tétouan 37 5,5%

L'évolution de l'infection à VIH au Maroc est suivi dans le carte d'une surveillance sentinelle au niveau de plusieurs sites sélectionnées. Cette surveillance a montré que la prévalence de l'infection à VIH dans la population reste faible jusqu'ici.

Résultats de la surveillance sentinelle (1997) :

Groupe Prévalence
Porteur IST 0,25%
Femmes enceintes 0,014%
Tuberculeux 0,4%

La surveillance transfusionnelle du VIH qui est systématique a montré en 1998 et au cours du premier semestre 1999 une prévalence de 0,02% Vue l'ampleur des IST au Maroc, la lutte contre ces maladies est un aspect essentiel dans la prévention de l'infection à VIH étant donné qu'il existe une ralation étroite entre ces infections :

Relation IST et infection à VIH

Prédominance de la transmission sexuelle.
Mesure de prévention et groupes cibles communs.
Consultation ISTà contact avec personnes à risque VIH.
Forte association entre : présence d'une IST et risque accru de transmission sexuelle du VIH
La prise en charge syndromatique des cas d'IST

Cette approche a été préconisée par L'OMS à partir des années 1980 pour pallier aux insuffisances et limites des approches classiques dans la prise en charge des cas de MST d'une part et d'autre part pour répondre à l'émergence de l'épidémie des MST et du SIDA. Au Maroc, les algorithmes proposés par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont nécessité un travail d'adaptation et de validation pour mieux répondre aux besoins des utilisateurs et aux caractères spécifiques du contexte marocain. Cela a conduit à la réalisation d'une série d'études qui ont fourni des données concernant :

La perception des symptômes par les patients et leurs attitudes en matières de recherche des soins
Les pratiques courantes dans la prise en charge des cas de MST
La prévalence /incidence locale des MST, l'étiologie des syndromes MST, la validité des algorithmes ainsi que leur acceptabilité.
Les médicaments pour le traitement syndromique des MST ont été choisis sur la base d'un certain nombre de crières dont dont la sensibilité des germes aux antibiotiques ainsi que leur disponibilité.

Trois algorithmes ont été retenus :

Algorithmes de l'écoulement urétral
Algorithme de l'ulcération génitale
Algorithmes des pertes vaginales et/ou douleurs du bas vente.
Ces Algorithmes seront soumis à une évaluation régulière pour assurer leur efficacité et prévenir le développement des résistances aux antibiotiques et ce par des études ponctuelles qui seront menées dans différents sites pour :

Suivre la fréquence des germes MST
Suivre la sensibilité des germes aux antibiotiques
Evaluer la performance des algorithmes
Evaluer la qualité de la prise en charge des cas de MST

Prise en charge syndromique des MST
Direction de l'épidémiologie et de la lutte contre les maladies - Ministère de la santé

http://www.santetropicale.com/santemag/maroc/mop3.htm

» Elie Azoulay : « Maroc, Terre des Saints: histoire et origine des saints juifs du Maroc
» L'HISTOIRE DES TREMBLEMENTS DE TERRE AU MAROC.
» SIDA AUJOURD'HUI
» Un médicament contre le SIDA? découverte d'une scientifique israélienne
» locaux de l’Association de lutte contre le sida (ALCS) a Casablanca