Les salmonelles appartiennent à la grande famille des entérobacteries, elles sont responsables de fiévres typhiques ou paratyphiques ou de toxi-infections. On estime à dix millions, le nombre de nouveaux cas par an et à 2000 le nombre de décès par jour à travers le monde.
Pathogénie
Le diagnostic est cliniquement parfois évident, en fait la certitude est apportée par la biologie qui identifie le germe, oriente le traitement et permet de suivre l'évolution. La fièvre typhoïde est une maladie surprenante : une aggravation subite ou l'apparition de complications au cours d'une forme bénigne, peuvent venir démentir un pronostic considéré précocement favorable. Ces complications peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel et parfois vital ; il s'agit principalement de complications digestives ( hémorragies, perforations hépatites), neurologiques (encéphalites, méningites), cardiovasculaires ou respiratoires.
Les salmonelles sont d'origine entérique et leur pouvoir pathogène est soit un syndrome infectieux, soit une toxi-infection. Dans un cas comme dans l'autre, la transmission se fait par l'eau , les mains sales, un aliment contaminé par un manipulateur, un animal…. A l'exception d'une transmission à l'homme ou à l'animal, à travers une plaie ou une blessure, celle ci passe généralement par voie orale et elle est excretée par voie rectale.
Les salmonelles entéropathogènes invasives, après avoir atteint la bordure des cellules intestinales et procéder à leurs destructions passent par invagination dans les cellules et assurent par multiplication des lésions ulcératives. Certaines de ces bactéries traversent la barrière intestinale, atteignent les ganglions mésentérique et se multiplient avant d'atteindre pour certains, différents organes ou pour d'autres d'êtres détruites, rejetées par voie fécale et disséminées dans l'environnement.
La dissémination par voie sanguine est à l'origine de septicémies, méningites ou autres… Les ulcérations entrainent des hémorragies digestives, quand aux bactéries lysées, elles vont libérer les lipopolysaccharides toxiques pour l'organisme, d'où la somnolence, l'abattement voire même l'état de tuphos (d'où le nom de typhoïde) qui peut être pris pour un état relevant du stress, de dépression voire de la psychiatrie.
Tout au long de ces étapes, on pourra, en fonction du stade d'évolution, des données cliniques et épidémiologiques procéder à des prélèvements d'aliments, d'eau, de sang, d'urines de selles sans oublier le contrôle du personnel hospitalier, de cuisine ou autre, ainsi que leur matériel . Les hémocultures, les coprocultures, la sérologie ou l'étude du LCR sont à éffectuer en fonction de la nature des prélèvements. Le résultat positif de ce sérodiagnostic n'est pas toujours évident. Ainsi, il peut être en discordance avec celui de la coproculture ou de l'hémoculture (l'un positif et l'autre négatif, malade ayant été mis sous antibiothérapie ou corticothérapie préalablement à l'étude sérologique. Enfin, ce sérodiagnostic n'a de valeur que s'il est réalisé à deux reprises afin d'étudier une éventuelle multiplication des titres d'anticorps.
Epidémiologie
La fièvre typhoïde sévit au Maroc sur un mode endémique. En France, son incidence est faible et en diminution depuis les années 1980. Il s'agit en règle de cas sporadiques et rarement de petites épidémies (2/3 des cas constatés sont importés notamment des pays du Maghreb).
La fièvre typhoïde est une maladie surprenante : une aggravation subite ou l'apparition de complications au cours d'une forme bénigne, peuvent venir démentir un pronostic considéré précocement favorable. Les complications demeurent fréquentes et continuent à poser un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Bien que l'avènement des antibiotiques ait permis une amélioration du pronostic, la morbidité reste élevée et les complications continuent de s'accompagner d'une mortalité qui varie de 0 à 12%. Ces complications semblent moins fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Au Maroc les formes compliquées sont observées uniquement avec Salmonella typhi.
La diminution régulière de la fièvre typhoïde en France et dans les pays développés contraste avec le regain d'importance des salmonelloses dites à tort "mineurs" . En effet on note depuis 1987 une recrudescence des infections à S. entéridis en rapport avec la consommation d'œufs contaminés crus ou insuffisamment cuits et une augmentation des salmonelloses non typhiques graves et récidivantes chez les immunodéprimés. En Afrique, l'incidence est nettement plus forte ; le nombre plus élevé de porteurs (4% contre 0,5 à 1% en France) rend compte d'une circulation plus intense de ces germes. Au total pour les seules Salmonelloses non typhiques les estimations font de 2,5 millions de cas par an dans le monde avec 550 cas/100 000 habitants dans les pays en voie de développement et 0,2 cas /100 000 habitants dans les pays développés.
L'eau et les mains sales constituent de façon directe ou indirecte le moyen de transmission de la maladie. Certes, pour déclencher une primo infection ou intoxication, l'ingestion d'une certaine quantité de salmonelles est nécessaire mais il suffit que certaines conditions (variation du PH gastrique, état déficient de la personne, souches virulentes,…..) soient réunies pour qu'une faible proportion de germes assure l'éclosion de la maladie et ce d'autant plus que la proportion de porteurs chronique de salmonelles n'est pas négligeable.
Du fait de ce portage, de la dissémination fécale, de la contamination de l'eau, du lait des œufs et de leurs dérivés, la salmonelle qu'elle soit infectieuse ou autre se transmet independament des saisons même si certaines saisons sont plus propices que d'autres, elle touche toutes les tranches d'âge, mais sa survenue chez les nourrissons ou les sujets âgés est grave particulièrement dans sa forme méningée ou alimentaire.
Le rôle des mains sales tout comme celui du matériel du boucher, du cuisinier ou du laitier n'est plus à démontrer tout comme celui de l'eau d'épandage des légumes, des salades ou autres.
L'aviculture pose le problème de l'usage abusif des antibiotiques comme moyen de prophylaxie ou d'engraissement. Bactériologiquement, les espèces responsables d'épidémie avicoles comme pour la pathologie humaine varient en fonction des indicateurs d'hygiène collective ou individuelle et selon les zones et d'une usines à l'autre.
S. enteritidis et S. wien sont les types dominants dans une étude réalisée au sein du laboratoire de bactériologie du CHU de Rabat-Salé. Ainsi entre 1986 et 1993, 158 patients dont 78% enfants ont été hospitalisés pour un syndrome non typhoidique avec présence de salmonelles de groupe B S. Wien et S. enteritidis. Dans une autre étude rapportant des données entre 1990 à 1996 au sein du même laboratoire, il existe une predominance de S. Entéritidis (56%) suivie de S. Infantis (20%), Wien (5%), Typbimurium (3%) et Schester (2,8%).
Ces changements dans l'apparition de souches tant locales qu'ailleurs s'expliquent par les sources de contamination, les échanges de population, les modes de commercialisation, de distribution, de stockage et d'utilisation de denrées alimentaires destinées à l'homme et à l'animal (en particulier la volaille).
Le rôle de l'environnement tant au niveau d'une formation hospitalière ou industrielle agroalimentaire n'est pas négligeable. Ainsi, si le développement de l'élevage industriel de la volaille de chair, de poules pondeuses ainsi que celui de l'industrie des ovo produits se fait sans conditions d'hygiène indispensables, on ne peut que s'attendre à des perte économiques importantes (épidémies à salmonelles chez les poules). Il en sera de même pour une boucherie, une fromagerie ou une formation hospitalière où les conditions d'hygiène defaillantes (infections nosocomiales) assurerent la transmission de ces germes.
Le rôle nosocomial dans l'éclosion de l'infection ou de la toxi-infection alimentaire collective, laquelle ne cesse d'augmenter chez nous comme ailleurs dans le monde, s'explique en plus par des conditions d'hygiène, par l'adaptation des salmonelles à l'environnement ainsi que par des changements dans les habitudes alimentaire et la démographie sociale caractérisée par une population de plus en plus vulnérables. L'arrivée de nouvelles souches de salmonelles résistantes aux antibiotiques rendent le pouvoir pathogène plus important et les infections plus difficiles à traiter ou à éradiquer.
Prophylaxie
La surveillance de la répartition des différentes salmonelles et le suivie de leur résistance aux antibiotiques s'imposent. La surveillance épidémiologique est basée sur la déclaration obligatoire des infections à salmonelle et la surveillance des porteurs sains.
Une meilleure prévention axée sur l'éducation sanitaire, l'amélioration des conditions d'assainissement, de l'hygiène individuelle et collective des populations sont indispensables pour contrôler ce problème économique et social.
Dans ce contexte, une attention toute particulière doit intéresser l'eau dont on doit non seulement assurer la qualité et l'usage mais dont il faut aussi protéger les sources. Ainsi les puits, pris comme exemple doivent être localisés loin de zones de contamination (étables, fosse séptique…).
La prévention suppose aussi le renforcement du système de contrôle de l'industrie agroalimentaire par l'application de la réglementation sanitaire en vigueur, du respect de la chaîne de froid, des délais de conservation de ces denrées comme pour le transport et le stockage de produits périssables.
"La formation et l'éducation en matière d'hygiène des aliments devrait servir à accroître les compétences des opérateurs et l'efficacité des inspecteurs dans toutes la filière alimentaire. L'éducation des consommateurs devrait commencer à l'école." (FAO- Recommandations de la conférence de Budapest, Février 2002).
La vaccination est encore discutée, en effet elle n'est pas dénuée d'inconvénients et n'entraîne pas une immunité durable (1 à 3 ans).
En France, depuis 1989 est commercialisé un vaccin injectable (sous cutanée ou intra musculaire) conférant une immunité vis à vis de Salmonella typhi d'une durée moyenne de 2ans et dont le taux de protection est de 60 à 75%. Cette vaccination concerne les militaires et le personnel de santé (techniciens de laboratoire) ; elle peut être préconisée pour les voyageurs en pays d'endémie ; mais elle n'est pas recommandée avant l'age de 2 ans (Fièvre typhoïde exceptionnelle avant cet age et réponse vaccinale insuffisante).
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Mer 21 Avr 2010 - 7:34